Справка о результатах медицинского освидетельствования сотрудника органов наркоконтроля

Приложение 8 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

  Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

СПРАВКА N ___________
результатах медицинского освидетельствования

___________________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

освидетельствован __________ военно-врачебной комиссией ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование комиссии)
"__" ______________ 200_ г.

Заключение ВВК:
а) диагноз   и   причинная   связь   увечья   (ранения,  травмы, контузии),
заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) категория годности к службе в органах наркоконтроля (годность к службе в
должности, подразделении и виде деятельности):
на основании статьи ___________ графы ___ Расписания болезней (приложение к
Положению   о   военно-врачебной   экспертизе, утвержденному Постановлением
Правительства Российской   Федерации    от 25   февраля   2003 года  N 123,
приложение   1   к   Инструкции,   утвержденной   Приказом   ФСКН    России
от "__" ______ 200_ г. N ______)   ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)

Председатель комиссии
(специальное звание)                 (подпись)            (Ф.И.О.)

Секретарь
(специальное звание)                 (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)